耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是對一線抗生素普遍耐藥的一類金黃色葡萄球菌，是院內(nèi)感染的重要病因之一。近15年來，社區(qū)MRSA（CA-MRSA）感染逐漸增多，日益成為嚴(yán)重的健康問題，尤其侵入性感染危害嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年，美國共發(fā)生94360例侵入性MRSA感染，超過18000例死亡，其中多數(shù)為院內(nèi)感染，約1/7為社區(qū)MRSA感染。
　　2011年1月4日，美國感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）首次發(fā)布MRSA感染患者的循證治療指南，對多種MRSA感染相關(guān)臨床綜合征的治療進(jìn)行了探討，包括皮膚和軟組織感染（SSTI）、菌血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。推薦內(nèi)容涉及萬古霉素劑量和監(jiān)測、萬古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治療及萬古霉素治療失敗后的替代治療等，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。
　　該指南的主要編寫者之一，美國加州大學(xué)凱瑟琳·劉（Catherine Liu）說，MRSA已日益成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，醫(yī)生在診療過程中常遇到困難。本指南為皮膚和各種侵入性真菌感染治療建立了框架，其內(nèi)容包含了最新的治療信息，且推薦使用的抗生素在臨床上應(yīng)用廣泛。
　　在此，本報(bào)選取部分內(nèi)容進(jìn)行介紹，并邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肖永紅教授進(jìn)行要點(diǎn)分析及評論。
　　指南推薦
　　CA-MRSA SSTI
　　●對于化膿性蜂窩織炎門診患者，在培養(yǎng)結(jié)果得出前，推薦針對CA-MRSA行經(jīng)驗(yàn)性治療5~10天（A-Ⅱ）。
　　●對于非化膿性蜂窩織炎門診患者，推薦針對B族溶血性鏈球菌感染行經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅱ）。對于β-內(nèi)酰胺類藥物反應(yīng)不佳及伴全身毒性反應(yīng)患者，建議對CA-MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。推薦治療5~10天。
　　●對于SSTI門診患者的CA-MRSA經(jīng)驗(yàn)性覆蓋治療，可選口服抗生素包括：克林霉素、復(fù)方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四環(huán)素類和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要時(shí)，可同時(shí)覆蓋B族溶血性鏈球菌和CA-MRSA，可選藥物包括：克林霉素（單用）、TMP-SMX或四環(huán)素類藥物聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類藥物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
　　●目前不推薦用利福平（單藥或聯(lián)合）治療SSTI（A-Ⅲ）。
　　●對于復(fù)雜性SSTI住院患者，除手術(shù)清創(chuàng)和應(yīng)用廣譜抗生素外，應(yīng)在培養(yǎng)結(jié)果得出前進(jìn)行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療7~14天。
　　●上述治療均應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。
　　●對于接受抗生素治療、伴嚴(yán)重局部或全身感染征象、對初始治療反應(yīng)不佳者及出現(xiàn)暴發(fā)感染時(shí)，推薦行膿腫或其他化膿性SSTI培養(yǎng)（A-Ⅲ）。
　　復(fù)發(fā)性SSTI
　　●口服抗生素僅推薦治療活動(dòng)性感染，不推薦常規(guī)去定植（A-Ⅲ）。若應(yīng)用預(yù)防措施后感染仍復(fù)發(fā)，可聯(lián)用利福平去定植（C-Ⅲ）。
　　●若既往出現(xiàn)過1次以上MRSA感染，不推薦在去定植前常規(guī)篩查培養(yǎng)，亦不推薦在無活動(dòng)性感染時(shí)行去定植后常規(guī)監(jiān)測培養(yǎng)（B-Ⅲ）。
　　菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎
　　●非復(fù)雜性菌血癥成年患者應(yīng)至少接受2周萬古霉素（A-Ⅱ）或達(dá)托霉素靜注治療（A-Ⅰ）。對于復(fù)雜性菌血癥，據(jù)感染程度治療4~6周。
　　●對于感染性心內(nèi)膜炎成年患者，推薦6周萬古霉素（A-Ⅱ）或達(dá)托霉素（A-Ⅰ）靜注治療。
　　●對于菌血癥或自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，不推薦在萬古霉素治療基礎(chǔ)上添加慶大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。
　　●應(yīng)進(jìn)行臨床評估明確感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。
　　●推薦在初始培養(yǎng)陽性后2~4天再次進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況（A-Ⅱ）。
　　●推薦對全部菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（A-Ⅱ）。
　　●若出現(xiàn)大型贅生物、治療2周內(nèi)發(fā)生1次以上栓子事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)發(fā)熱或菌血癥等情況，推薦評估瓣膜置換術(shù)（A-Ⅱ）。
　　●對于人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，推薦萬古霉素和利福平聯(lián)用≥6周，繼以慶大霉素治療2周（B-Ⅲ）。推薦早期評估瓣膜置換術(shù)（A-Ⅱ）。
　　肺炎
　　●對于住院治療的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者，推薦在痰和（或）血培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療（A-Ⅲ）。
　　●對于醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若為敏感菌株，可根據(jù)感染程度，行7~21天的萬古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治療。
　　●對于伴膿胸者，應(yīng)聯(lián)用抗MRSA治療和引流（A-Ⅲ）。
　　骨和關(guān)節(jié)感染
　　● 骨髓炎主要治療方法為手術(shù)清創(chuàng)和引流。抗生素最佳給藥途徑及治療時(shí)間尚不明確（≥8周，A-Ⅱ）。對于并發(fā)菌血癥者，清除菌血癥后應(yīng)加用利福平。
　　● 化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)行關(guān)節(jié)腔引流清創(chuàng)，治療3~4周（A-Ⅲ）。對于癥狀持續(xù)時(shí)間較短（≤3周）且植入物穩(wěn)定的早發(fā)（術(shù)后2個(gè)月內(nèi)）或急性出血性人工關(guān)節(jié)感染，推薦初始行萬古霉素或達(dá)托霉素聯(lián)合利福平治療，其后予利福平聯(lián)合氟喹酮、TMP-SMX、四環(huán)素類或克林霉素治療。若植入物不穩(wěn)定、出現(xiàn)遲發(fā)感染或癥狀持續(xù)較久，應(yīng)即刻清創(chuàng)并取出植入物（A-Ⅱ）。
　　●當(dāng)脊柱植入物早發(fā)感染（術(shù)后30天內(nèi)）或位于活動(dòng)性感染區(qū)域時(shí)，推薦初始行萬古霉素或達(dá)托霉素聯(lián)合利福平治療，其后長期口服藥物治療。對于遲發(fā)感染，在任何適宜的情況下均推薦取出植入物（B-Ⅱ）。
　　來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)英國一項(xiàng)研究表明，中年男性長期接受普伐他汀一級預(yù)防可顯著減少醫(yī)療保健資源應(yīng)用，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用，并增加質(zhì)量校正生命年（QALY）。論文7月9日在線發(fā)表于《歐洲心臟雜志》（Eur Heart J）。
　　此項(xiàng)研究共納入6595例年齡為45～54歲的男性受試者，并隨機(jī)給予5年的普伐他汀（40 mg）或安慰劑治療。對醫(yī)療保健資源應(yīng)用情況進(jìn)行為期15年的擴(kuò)展隨訪。報(bào)告指標(biāo)為包括心梗、心衰、卒中、冠脈血運(yùn)重建和血管造影在內(nèi)的病因特異性首次和復(fù)發(fā)心血管住院，以及非心血管住院、住院時(shí)間、QALY和治療費(fèi)用等。
　　結(jié)果顯示，1000例患者為期5年的普伐他汀治療節(jié)省了710000英鎊醫(yī)療保健費(fèi)用，并在15年期間獲得136 QALY（P=0.017）。歸因于心血管事件預(yù)防的每1000例受試者獲益包括減少163例次入院，省去1836天住院時(shí)間，以及減少心梗、卒中、心衰和冠脈血運(yùn)重建住院。隨訪期間無超額非心血管住院或超額費(fèi)用，并且未發(fā)現(xiàn)亞組受試者的異質(zhì)性影響證據(jù)。
　　                                                                         （醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)，2013-07-11）